„Teď potřebuješ sílu, musíš hodně jíst,“ říkají často lidé svým blízkým, kteří se léčí s rakovinou, když jim neustále připravují nějaká zdravá jídla. Myslí to dobře, ale nezřídka bývá výsledkem jen frustrace a pocit nepochopení na obou stranách. Stravování se přitom stává velkým tématem hlavně v době léčby, kdy člověk podstupuje chemoterapii, případně ozařování.
„Vnímejte, co nemocnému dělá dobře, nabídněte studený nápoj nebo malé sousto. Důležitější než množství jídla je psychický klid a vědomí, že v tom pacient není sám,“ říká Věra Andrášková, vedoucí nutriční terapeutka z Masarykova onkologického ústavu v Brně. Podle ní je třeba věnovat pozornost hlavně příjmu bílkovin, aby pacient nepřicházel o svaly.
Když člověk onemocní rakovinou, často získá pocit, že teď je ten správný čas začít jíst skutečně zdravě – přidat zeleninu, ovoce či různé čerstvé šťávy. Stačí to, nebo vypadá výživa při onkologické léčbě úplně jinak?
Právě s tímto přístupem se v ambulanci potkáváme dennodenně. Pacienti přijdou a s hrdostí říkají: „Už jím zdravě! Přidal jsem ovoce a zeleninu.“ A my jim musíme opatrně vysvětlit, že to teď není to nejdůležitější. Kdybych měla docílit jediné věci, která by měla proniknout mezi veřejnost, pak je to vědomí, že jinak vypadá zdravá strava v prevenci a úplně jinak při léčbě rakoviny. Samotné onemocnění i náročná terapie kladou na organismus výrazně vyšší nároky. Tělo má obrovskou poptávku po bílkovinách a často i vyšší energetický výdej. Pacienti sice namítají, že většinu dne leží, jenže jejich metabolismus přitom běží na plné obrátky. Proto ho musíme neustále kvalitně podporovat základními živinami. Zatímco v prevenci dbáme na zeleninu a ovoce, při léčbě je absolutní alfou a omegou dostatečný příjem bílkovin. Ovoce a zelenina jsou v pořádku, pokud je pacient toleruje, ale primární pozornost musí směřovat k bílkovinám. Bez nich tělo slábne a přichází o svaly.
Na sociálních sítích je obrovské množství takzvaných zaručených rad. Co považujete za vůbec nejnebezpečnější mýtus, který mezi lidmi koluje?
Největším mýtem stále zůstává tvrzení, že „cukr živí nádor“. Jako u většiny mýtů jde o polopravdu, která má reálný základ, ale nabalily se na ni různé nesmysly. Nádorové buňky skutečně využívají glukózu, tedy jednoduchý cukr, který je běžným zdrojem energie i pro zdravé buňky našeho těla. Lidské tělo si proto hladinu glukózy v krvi velmi pečlivě reguluje a dokáže si ji vytvářet i samo. Omezením sacharidů ve stravě tedy nádor jednoduše „nevyhladovíme“.
Nejhorší je psychologický tlak a strach, který tento mýtus vyvolává. Pacienti pak začínají vyřazovat pečivo, přílohy i ovoce. Přitom trpí změnami chutí a nevolností a jediným jídlem, které do sebe při chemoterapii dostanou, je třeba pudink s piškotem. Jenže pak mají výčitky svědomí, že si tím ublížili. Tento strach a pocit viny jim neuvěřitelně škodí. Vždy jim vysvětluji: Nikdo vám nedoporučuje jíst od rána do večera cukroví, ale pokud je sladké to jediné, co v danou chvíli dokážete sníst, je to v pořádku. Tělo tuto energii vaše tělo okamžitě využije pro základní funkce a ochranu svalů.
S tím souvisí i mýtus, že lze nádor „vyhladovět“ hladovkou nebo pitím šťáv. Jaké následky má takový postup?
Tento mýtus se neustále vrací a následky bývají tragické. Pacienti omezí příjem stravy, pijí jen zeleninové šťávy a rychle se dostávají do stavu kachexie, tedy závažné ztráty svalové hmoty. Tím si velmi ublíží, protože jim pro celkovou slabost už nelze podat další léčbu. Hladověním nevyhladoví nádor, ale sami sebe.
V ambulanci jsem jednou měla ukázkový případ – pacienta, který pracoval jako dřevorubec. Dříve jedl obrovské porce, měl rád tvaroh, mléčné výrobky a maso, byl krásně osvalený. Po diagnóze si ale přečetl radu, že má radikálně ubrat na jídle. Ztratil obrovské množství svalů a přišel v zuboženém stavu se špatnou náladou a únavou. Domluvili jsme se, vrátili do jeho jídelníčku běžnou stravu bohatou na bílkoviny – mléčné výrobky, maso, vejce, ryby – a hubnutí se podařilo zastavit. Běžná, dobře nastavená strava dokáže hubnutí související s nemocí a léčbou zabrzdit.
Během chemoterapie pacienty trápí nevolnosti, pachutě v ústech nebo absence slin. Jak v takových chvílích postupovat? Platí i zde přísná pravidla, co se jídelníčku týče, nebo je hlavní sníst vůbec něco?
To jsou pro pacienty neuvěřitelně náročné stavy. Sama jsem při příušnicích zažila, jaké to je, když se vám dostatečně netvoří sliny, a zaskočilo mě, jak obtížné je cokoli spolknout. Když máte v ústech neustále pachuť, tělo přirozeně reaguje tím, že jídlo odmítá.
V těchto chvílích se snažíme držet režim malých porcí a myslet na bílkoviny. Pokud to ale nejde, hlavní je sníst vůbec cokoli, co pacient snese. S nadsázkou pacientům říkám: „Pokud do sebe teď dostanete jen škvarkovou pomazánku, je pro vás škvarková pomazánka tou nejzdravější stravou.“ Nebo klidně i pudink zapitý trochou koly. Pacienti potvrzují, že jim studená kola dělá dobře na žaludek. V tu chvíli dodá energii, zabrání nejhoršímu úbytku hmotnosti a pomůže překlenout nejkritičtější dny.
Existují konkrétní potraviny nebo úpravy jídla, které pacienti při nevolnostech tolerují lépe?
Obecně pacienti daleko lépe tolerují chladnější nebo studenou stravu. Teplé jídlo uvolňuje aroma, které může prohloubit nevolnost a vést až ke zvracení. Doporučujeme proto teplá jídla nechat výrazně vychladnout, nebo v nejtěžších fázích léčby přejít na studenou kuchyni.
Pacienti obvykle lépe tolerují studené mléčné výrobky, jako jsou tvarohy, jogurty, žervé. Často dobře fungují míchaná vajíčka nebo silné bujóny. Vývar je tekutý, slaný a dobře se polyká. Vždy ale říkám: Zkuste v něm nechat alespoň kousek masa, aby v něm byla i bílkovina. Maso v celku bývá jednou z prvních věcí, k nimž pacienti získají odpor, takže hledáme náhradní zdroje.
Kdy je správný čas přejít na tekutou výživu z lékárny (sipping) a kdy už je nutné zavést výživovou sondu nebo PEG?
Po sippingu – tedy tekuté výživě k popíjení – saháme ve chvíli, kdy pacient dlouhodobě nezvládá sníst ani polovinu běžné porce jídla a hubne. Dobře se může osvědčit také při změnách chuti. U známého jídla totiž pacient očekává určitou chuť a její změna během léčby může být velmi nepříjemná. Od nutričního nápoje takové chuťové očekávání většinou nemá, a proto ho může tolerovat lépe.
Existují i neutrální příchutě, které si lidé mohou přimíchat do omáčky, jogurtu nebo kávy. Pokud předpokládáme, že pacient nebude po delší dobu schopen přijímat dostatek stravy ústy, například kvůli potížím s polykáním, přistupujeme k podávání enterální výživy sondou. U pacientů ozařovaných v oblasti hlavy a krku může být zaveden PEG (perkutánní endoskopická gastrostomie, tedy sonda zavedená přes kůži přímo do žaludku) už před zahájením léčby.
Sonda neznamená, že pacient nesmí nic sníst ústy. Pokud chce a zvládne to, může dál zkoušet malé porce, zatímco potřebné kalorie a bílkoviny dostane bezpečně sondou.
Slyšela jsem, že pacienti by při léčbě rakoviny neměli raději pít čerstvé šťávy z ovoce a zeleniny kvůli takzvané nízkobakteriální dietě. Údajně by si tak mohli do těla zanést infekci a uškodit si. Je to pravda?
Téma nízkobakteriální stravy prošlo v posledních letech velkým vývojem. Dříve platila extrémně přísná pravidla. Dnes od nich ustupujeme, protože pro ně chybí vědecká data.
Zásadní však zůstává hygiena. Pokud má pacient v důsledku chemoterapie oslabenou imunitu, a hrozí mu pokles bílých krvinek, musí být opatrný. Je nutné vyřadit jídlo, které leželo dva dny v lednici, ovoce a zeleninu důkladně omývat a loupat. Čerstvý fresh vyrobený doma z oloupaného ovoce je v pořádku, ale pozor na těžko omyvatelné potraviny, jako jsou jahody nebo hlávkový salát, na kterých vždy i přes veškerou snahu ulpí trochu hlíny. Rizikem bývá i neprovařené koření přidané do studené pomazánky. Zkrátka je třeba zachovávat opatrnost a vše důkladně mýt, loupat a ideálně i povařit.
Jak by měla vypadat výživa ve chvíli, kdy má pacient akutní léčbu za sebou a dostává se do fáze remise?
Jakmile je pacient v remisi nebo na udržovací terapii, vracíme se k preventivním doporučením. Zde je opět na místě zaměřit se na rostlinnou stravu – zeleninu, ovoce, luštěniny, ořechy a semínka. K tomu přidáváme kvalitní zdroje bílkovin: zakysané mléčné výrobky, ryby, vejce a maso. Talíř má být pestrý, samozřejmě s ohledem na případné trávicí obtíže po operacích.
A v této fázi přichází čas na další důležité téma. Pokud má pacient nadváhu nebo obezitu, a takových vídáme hodně, pak právě v remisi je ten správný čas začít redukovat hmotnost. Určitě ale ne během akutní léčby!
Mnoho lidí si onkologického pacienta nedokáže představit jinak než jako extrémně vyhublého člověka. Vy ale zmiňujete, že mnoho českých pacientů trpí spíše nadváhou.
Ano, to je další široce rozšířená představa. Když se řekne onkologický pacient, řada lidí si stále představí velmi hubeného, až vyhublého člověka.
Jenže česká populace obecně bojuje s nadváhou a onkologičtí pacienti nejsou výjimkou. Mnoho pacientů má nadváhu a během léčby si říkají: „Vážím 110 kilo, teď během léčby nebudu moc jíst, a když zhubnu 20 kilo, bude to jen dobře.“
Jenže pozor, to je velké riziko. Když pacient v léčbě rychle hubne, neubývá mu tuk, ale v první řadě svalová hmota. Na první pohled vypadá „dobře živený“, nosí velikost L nebo XL, ale ve skutečnosti je závažně podvyživený. Jeho svaly chřadnou a imunitní systém nemá sílu bojovat. Hubnutí v léčbě není výhra. Pokud k redukci dochází, musí být pomalá a podložená vysokým příjmem bílkovin, abychom chránili svaly.
Onkologičtí pacienti i jejich rodiny se často na sociálních sítích stávají terčem šarlatánů, kteří prodávají předražené diety a doplňky. Co si o tom myslíte?
Pro nás zdravotníky je to nesmírně frustrující. Sedíte naproti pacientovi a říkáte si: „Kdyby vám někdo nenamluvil, že tohle musíte dělat, mohl jste jíst normálně a být na tom fyzicky i psychicky lépe.“ Místo toho lidé utrácejí za doplňky stravy, které často nepotřebují a které jim mohou komplikovat léčbu.
Pokud uvidíte tvrzení typu: „Když budete jíst tohle, zaručeně vás to vyléčí,“ je to jasný varovný signál. Žádný zdravotník si nedovolí tvrdit takové absolutní soudy. Pokud hledáte ověřené odborníky na sociálních sítích, ověřte si, zda jde o kvalifikované nutriční terapeuty. Vždy se ptejte ošetřujícího týmu nebo vyhledejte nutriční ambulanci při onkologickém centru.
Jaká je v tomto procesu role rodiny? Jak mohou blízcí pomoci, aniž by nemocného vystavovali tlaku, že musí hodně jíst a musí jíst zdravě, aby se vyléčil?
Příbuzní se mnohdy cítí bezmocní. Jídlo je jedna z mála věcí, kterou mohou ovlivnit a vyjádřit tím nemocnému svou lásku a péči. Jenže často pod vlivem médií nebo sociálních sítí začnou na pacienta tlačit, vyvařovat speciální jídla, a když to nemocný nesní, vzniká oboustranná frustrace.
Moje rada rodině zní: Nebuďte kontrolory, ale podporou a připomínkou. Nechystejte obří porce a nenuťte: „Tohle musíš sníst.“ Místo toho pomáhejte myslet na pravidelnost: „Dáš si teď trochu jogurtu? Přinesu ti pár lžiček tvarohu.“ Vnímejte, co nemocnému dělá dobře, nabídněte studený nápoj nebo malé sousto. Důležitější než množství jídla je psychický klid a vědomí, že v tom pacient není sám.
Je běžné, že se pacienti v českých nemocnicích dostanou i do péče nutričních terapeutů a terapeutek, nebo je to víceméně jen výsada velkých a vysoce specializovaných pracovišť?
Pro mě je to samozřejmě standard, protože se výživou zabývám celý profesní život a pracuji v Masarykově onkologickém ústavu, kde je výživa nedílnou součástí léčby. Chodíme jako nutriční terapeutky na všechna oddělení a máme specializované ambulance jak pro pacienty v léčbě, tak pro ty v remisi.
Pokud se ale podíváme na celou Českou republiku, situace tak ideální není. Podle dat ÚZIS připadá na celou zemi zhruba 900 úvazků nutričních terapeutů. Z toho je jasné, že se odborná péče nedostane vždy ke všem. V praxi se tak setkáváme s pacienty, kteří se k nutričnímu terapeutovi dostanou až ve chvíli, kdy mají významné potíže, výrazně zhubli a trpí podvýživou. Přitom by nutriční péči potřebovali mnohem dříve.
Kdo by měl pacientovi potřebné informace předat, pokud v nemocnici nutriční terapeut chybí? Mají na to čas a vědomosti ošetřující lékaři nebo zdravotní sestry?
Lékaři mají výživu ve vzdělávání obsaženou, ale není jí věnován velký prostor. Onkolog se primárně věnuje své náročné odbornosti a na detailní rozbory stravy nemá časový prostor. Lékařů se specializací na klinickou výživu je navíc ještě méně než nutričních terapeutů.
Klíčovou roli proto hrají vzdělané všeobecné sestry, které s pacientem tráví nejvíce času. V rámci specializačního vzdělávání ošetřovatelská péče v onkologii a hematoonkologii je výživě věnována poměrně velká část. Snažíme se sestrám předávat praktické informace i způsoby, jak vyvracet nejčastější mýty, aby dokázaly pacienta základně nasměrovat. Další cestou jsou edukační materiály a videa. Nemůžeme osobně konzultovat s každým jednotlivým pacientem, i když bychom rády. Vytváříme proto ověřené zdroje přes naše onkologické informační centrum, aby pacienti při hledání na internetu nenaráželi na bludy, ale na garanci odborné kvality. Na tyto informace můžeme potom pacienty odkázat.
Nabízíte pacientům v ambulanci konkrétní vzorové jídelníčky, podle kterých by se mohl každý řídit?
Vzorové jídelníčky nemáme. Každý člověk jí jinak. V ambulanci se ptáme: „Co jste zvládl posnídat včera?“ A zjišťujeme, co je pro daného člověka přirozené a zvládnutelné. Úpravy stravy musí vycházet z jeho osobní rutiny.
Místo vzorových jídelníčků dáváme pacientům obecná pravidla. Například: Zkontrolujte si, zda máte alespoň třikrát denně v jídle kvalitní bílkovinu živočišného původu. Zda je to jogurt, tvaroh, kousek ryby nebo vajíčko, to už závisí na preferencích. Individualizace je jediná cesta.
