Objednání pacienta ke konziliu pro pacienty / Masarykův onkologický ústav Brno

Domů → Objednání pacienta ke konziliu pro pacienty

Žádost o termín Konzilia pro cizince

Jméno

Příjmení

Datum narození

E-mail

Telefon

Adresa bydliště v ČR

Stát, země původu

Trvalé bydliště

Číslo pasu

Diagnóza (uveďte typ nádoru)

Příloha (zde můžete nahrát např. zdravotnickou dokumentaci nebo relevantní lékařskou zprávu. Nahrávejte prosím pouze dokumenty přeložené do češtiny.)

Potvrzuji, že jsem pacient s nově stanovenou onkologickou diagnózou.

Plné znění souhlasu se zpracováním osobních údajů za účelem podání žádosti o termín konzilia

Informace o odvolání souhlasu za účelem evidence žádosti o termín konzilia

Informace pro pacienty o zpracování osobních údajů pro účely objednání na konzilium MOÚ

Co vás může zajímat dál?

Preventivní poradna

Nádorová telefonní linka

Po–Pá od 8:00 do 15:00 hodin

(+420)543 134 314